国立循環器病研究センター（大阪府吹田市）は7日、病理解剖の予定だった遺体を取り違え、誤って別人の遺体を解剖していたと発表した。既に遺族へ謝罪しており、国循は「患者の確認を徹底して再発防止に努める」としている。
国循によると、5月下旬、心筋梗塞で亡くなった70代の男性を解剖した際、手術痕が異なっていることが判明。確認したところ、同じく心筋梗塞で死亡した別の70代男性と取り違えていたことが分かった。
解剖室に隣接している遺体安置庫が2室あり、通常そのうちの1室を病理解剖用に使い、もう1室は解剖用ではない遺体を安置している。今回、解剖予定のない遺体を一時保管のために解剖用の遺体安置庫に安置していた。
解剖しない場合でも一時的に解剖用の安置庫を使用することがあるが、医師や検査技師が認識していなかった。また、解剖前に患者の確認もしていなかった。
今後、遺体安置庫の運用方法の周知と解剖前後の身元確認の徹底を進める。解剖室への入室時に確認するほか、執刀前にも関係者全員で患者の名前や生年月日などの確認作業を取り入れるという。
誤って解剖された男性の処置は途中で取りやめられ、その後遺族が同意したため、改めて解剖したという。
・2024/06/08 日本経済新聞
国立循環器病研究センターで発生した遺体取り違えにより、誤って別の遺体が病理解剖されるという非常に残念な事態が報告されました。このような出来事は、遺族にとって大変な衝撃と悲しみをもたらすものであり、医療機関としての信頼にも大きく影響を及ぼす可能性があります。
遺体の取り違えは通常、確認作業を慎重に行うことで防げるものです。しかし、この事例では、どの段階でミスが起こったのか、そしてどのようなチェック体制が不十分だったのかが問われます。センター側はこのミスを真摯に受け止め、遺族に謝罪し、再発防止策を講じる必要があります。
感想としては、医療機関におけるヒューマンエラーは、いかに小さなものであっても人命や信頼に直結する重大な結果を招く可能性があることを改めて認識しなければならないと感じます。技術の進歩に伴い、チェック体制や業務の自動化などでミスを減らす仕組みを強化し、従事するスタッフの教育も重要です。また、今回の件で遺族の皆様が再び傷つくことのないよう、丁寧な対応が求められます。
